Unidad: 1
Libro: TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
Autor: Emilio Ribes Iñesta
Editorial: Trillas
CAP 1. RETARDO EN EL DESARROLLO Y MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
En los últimos quince años, ha aparecido un conjunto de técnicas de modificación de conducta que ha recibido la denominación de genérica de análisis conductual aplicado. Dichas técnicas, se basan en los principios experimentales que rigen la conducta, y han observadas y probadas en condiciones rigurosas de control en el laboratorio. Las técnicas básicas se derivan del condicionamiento operante (un método altamente diferenciado) de gran efectividad tanto en animales como en seres humanos. Este método experimental descansa en una serie de premisas fundamentales respecto a la forma de estudiar y controlar la conducta. Los intersados en un enfoque teórico-experimental del problema, pueden consultar otras fuentes (Honing, 1966; Reynolds, 1968; Holland y Skinner, 1970; Millenson, 1967; Fester y Perrot, 1969).
Aquí nos limitaremos a exponer cómo se aplican estos principios y técnicas a la modificación de la conducta en humanos, y muy especialmente, a los que sufren retardo en el desarrollo.
Revisaremos, pues, los conceptos fundamentales del análisis conductual aplicado, su relación con la etiología, el diagnóstico y el tratamiento del retardo conductual, y sus convenientes e inconvenientes.
A. ANÁLISIS CONDUCTUAL APLICADO.
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
El análisis conductual aplicado se desarrolla a partir de la observación de tres cambios fundamentales un cambio en el medio, en forma de objeto o acontecimiento, que influye en el organismo, al cual denominaremos estímulo; un cambio en el organismo; un cambio en el organismo que se traduce en alguna forma de comportamiento observable, al que denominaremos respuesta o conducta; y, un nuevo cambio en el medio, en forma de objeto o acontecimiento, efecto de dicha conducta, al que llamaremos consecuencia. A esta triple relación entre un estímulo previo, una conducta, y un estímulo consecuencia de dicha conducta, se llama la triple relación de contingencia, piedra angular del análisis experimental y aplicado de la conducta.
El análisis conductual aplicado es objetivo y funcional. Siempre hace referencia, en primer lugar, a descripciones de acontecimientos mensurables y cuantificables. Evita mencionar procesos inferidos, que poco agregan a lo observado en el fenómeno, y por lo contrario, desvían al análisis del punto central del interés. la objetividad del análisis exige siempre la más clara especificación física posible de kis estímulos del medio y de las conductas del organismo. No puede avanzarse en el análisis de un problema determinado sin estas premisas básicas. La segunda características es que el análisis es funcional; es decir, que procura relacionar una conducta con varios estímulos y viceversa, y formula la relación en forma de una función. la conducta resulta ser una función de los estímulos previos y de las consecuencias ambientales.
Naturalmente, en un análisis funcional, se deben imponer controles necesarios para probar cuantas veces sea necesario la existencia de una relación determinada. No basta describir la relación mediante observaciones, sino que el análisis funcional ha de consistir siempre en una manipulación activa de los estímulos y las conductas comprendidos en dicha relación. Imaginémonos un ejemplo: tomemos el caso muy sencillo del niño que llora en la cuna. Ya puede llorar por muy diversos motivos: por hambre, sueño, frío o cólicos. Su llanto provoca la solícita atención de los mayores que lo rodean. podríamos preguntarnos: ¿Por qué llora el bebé si acaba de comer y no está dsabrigado y mojado? Lo primero que hacemos es definir la conducta que nos interesa de la manera más objetiva posible. la conducta de llorar se caracteriza por x,y,z, de tal intensidad y duración, etc. Los estímulos presentes,, cuando este niño llora, son siempre los adultos. La consecuencia de que llore es que se le levanta inmediatamente de la cuna. Tenemos ya los elementos fundamentales para un análisis funcional. ¿Llora el bebé cuando esá solo, generalmente, salvo cuando no ha comido, o está desabrigado o mojado? Ya sabemos que no. Entonces, la presencia de los mayores constituye el primer elemento de estímulo de la triple relación de contingencia de nuestro análisis. Si hay menores presentes, entonces es muy probable que el niño llore al estar en la cuna; pero esto no es suficiente. Hay que comprobar que sucede después de que el bebé llora. Consistentemente se le levanta de la cuna y se le carga por un momento. Este es el segundo elemento de estímulo de nuestra relación, o sea la consecuencia. tenemos ya una descripción completa de la relación; si hay adultos presentes y el bebé está en la cuna (estímulo precedente), es muy probable que empiece a llorar (respuesta o conducta), lo que trendrá una consecuencia que lo levantarán de la cuna y lo cargarán momentáneamente (estímulo consecuente). Sin embargo, no basta con limitarnos a la sola descripción de la triple relación de contingencia; hay que probarla a través de su manipulación. ¿Qué pasa si los adultos se retiran, o están presentes fuera del alcance de la vista del bebé, y sin hacer ruido? Si la probabilidad de la conducta de llorar disminuye, entonces se comprueba el primer elemento de la relación. Si no hay estímulo precedente es poco probable que se dé la conducta en cuestión. ¿Qué ocurre si dejamos que los adultos hablen, sin levantar al bebé de la cuna, aunque siga llorando?
Se observará que después de varias ocasiones, el bebé dejará de llorar ante la presencia de los adultos, pues habrán cambiado las consecuencias de su conducta y que eran las que la mantenían. Así pues, a través de la manipulación de los estímulos precedentes y consecuentes a una conducta , hemos demostrado que esa conducta particular, en este caso el llorar, es una función de dichos estímulos. Este es el método ptrototípico del análisis conductual aplicado: el establecimiento y manipulación de relaciones funcionales entre estímulos precedentes, conductas y consecuencias.
Pasemos antes que nada a una definición un poco más precisa de los tres componentes de nuestra relación de contingencia. El primer elemento de dicha relación es el estímulo que precede a la respuesta. Este estímulo no la produce inevitablemente, sólo aumenta su probabilidad. ¿Por qué? Es un estímulo que siempre está asociado a que la conducta vaya seguida de una determinada consecuencia, y por consiguiente, adquiere la propiedad de hacer distintiva la ocasión en que, de emitirse nuevamente la conducta, tendría la misma consecuencia. En otras palabras, el estímulo precedente adquiere el control sobre la respuesta en tanto discrimina o distingue la ocasión en que esa respuesta va seguida de una consecuencia determinada. Adquiere la propiedad de discriminar la ocasión de que una conducta vaya seguida de una consecuencia. De ahora en adelante llamaremos a estos estímulos precedentes que aconmpañan a una conducta que va seguida de una consecuencia, estímulos discriminativos. Su función es aumentar la probabilidad de que la conducta en cuestión ocurra.
El segundo elemento de nuestra relación de contingencia es al conducta o respuesta. La conducta se define siempre en términos físicos: su forma, su duración, etc. Sin embargo, lo que más nos interesa respecto a ella es su probabilidad, es decir, cuán probable es que ocurra o no en lo futuro. Por esto, se toma como medida básica de la conducta, a la tasa de respuesta. La tasa de respuesta es igual al número o frecuencia de respuestas por unidad de tiempo, o sea la frecuencia sobre el tiempo (N/t). Por eso, al describir una conducta, debemos registrar cuántas veces ocurre en un espacio determinado de tiempo. Una descripción conductual que no incluya su frecuencia en el tiempo, omite el dato más valioso. ¿Por qué? La única forma en que podemos obtener un índica grueso de la probabilidad de que una conducta tenga lugar, consiste en establecer cuántas veces ocurre en el tiempo; es decir, en conocer su tasa de respuesta. Una respuesta de tasa elevad, es decir, que ocurre muchas veces en un tiempo determinado, será una conducta más probable que una respuesta de tasa baja, es decir que ocurre pocas veces en ese tiempo. La tasa de respuesta constituye una norma cuantitativa gruesa que nos permite predecir, dentro de ciertos límites, la probabilidad de que una respuesta vuelva a ocurrir. por consiguiente, cualquier descripción de una conducta debe comprender una observación de la frecuencia con que esa conducta ocurre en nu espacio determinado.
El último y tercer elemento de la relación es el estímulo consecuencia de la conducta. Esto último ocurre, como su propio nombre lo indica, a consecuencia de la conducta que ha tenido lugar. No se presenta simplemente en relación temporal estrecha con la conducta, sino que es indispensable que ocurra a consecuencia de dicha conducta. Esta consecuencia tiene un efecto característico que la define, y que hace que sea más probable que la conducta vuelva a ocurrir en el futuro. A este aumento en la probabilidad futura de la conducta se le denomina reforzamiento. Es un efecto producido por el estímulo consecuencia de la conducta, al que llamaremos estímulo reforzador.
Un cuarto grupo de elementos puede figurar én el análisis de la relación contingencia. Está formado por los llamados eventos disposicionales. Son acciones en el medio que alteran la disposición del organismo a responder ante ciertos estímulos. Alteran directamente la efectividad de los estímulos discriminativos y reforzadores; ejemplos de ellos, son la privación de comida, que predispondrá a que un alimento constituya un reforzador poderoso, o la privación del sueño, que puede hacer que la vista de un colchón constituya un estímulo discriminativo para ir a dormir. Igualmente, la saciedad de dulces puede convertir a otro dulce en un estímulo aversivo y a un laxante en un reforzador potencial. Es innumerable la lista de eventos que pueden tener funciones disposicionales: estímulos verbales, drogas, etc. Así pues, resumiendo, el análisis coductual aplicado se funa en la triple relaciónd e contingencia: estímulo discriminativo -probabilidad de la conducta - reforzador. En el capítulo 2 se tratará con detalle el conjunto de técnicas conductuales que requieren el establecimiento y la manipulación de esta triple relación de contingencia.
B. ANÁLISIS FUNCIONAL DEL RETARDO
EN EL DESARROLLO
A diferencia del uso más tradicional no hablaremos de retardo mental o de diferencia mental, sino de retardo en el desarrollo. A continuación expondremos los motivos de este cambio:
Determinan la conducta cuatro factores básicos, que son:
- Los determinantes biológicos del pasado (factores genéticos, prenatales y perinatales).
- Los determinantes biológicos actuales (estado nutricional, fatiga, drogas, etc.).
- La historia previa de interacción con el medio (a la que denominaremos en lo sucesivo historia previa de reforzamiento).
- Las condiciones ambientales momentáneas o acontecimientos discriminativos, reforzantes y disposicionales.
Determinantes biológicos del pasado. En este tipo de determinantes figuran factores hereditarios (la pigmentación, estatura, cromosomas, etc.), factores prenatales (drogas que haya ingerido la madre, temperatura del medio materno, factores nutricionales, etc.). La importancia de estos factores estriba en que pueden producir cambios en el organismo, las más de las veces irreversibles, especialmente en el sistema nervioso central, en los organos motores o en los sensoriales. La lesión o daño permanente de dichos órganos afecta, naturalmente, la posibilidad ulterior de desarrollar conductas que dependan, en algún grado, de su funcionamiento normal. En el caso de las lesiones cerebrales la reducción de la gama de de conductas factibles es muy notable. De sobra está señalar la enorme importancia del sistema nervioso a este respecto. La falta de tejido nervioso, no regenerable, puede afectar funciones básicas a todos los niveles, y llegar hasta el extremo de reducir a un organismo a niveles puramente vegetativos. no hablaremos aquí de los diversos síndromes, para no apartarnos demasiado de lo que constituye el meollo de este libro. así también la carencia de órganos motrice o su lesión como la falta de extremidades o las parálisis parciales afectan con no menos gravedad la posibilidad de adquirir conductas. En el caso de los órganos sensoriales, se reduce seriamente la cantidad y la clase de información que puede recibir el organismo del exterior, y por consiguiente, la posibilidad de respuesta al medio.
Determinantes biológicos actuales. De gran importancia son también los determinantes biológicos actuales. Estos abarcan una gama muy variada de factores, que van desde los estados de desnutrición, la falta de sueño, y las enfermedades transitorias hasta la ingestión de drogas. Para el análisis de la conducta retardada es preciso establecer estos determinantes biológicos actuales, pues tienen funciones disposicionales; es decir, afectan de manera diversa la acción de los estímulos discriminativos y reforzadores comunes. En el caso particular que nos interesa, por ejemplo, las drogas, pueden ejercer gran influencia en el tratamieno de los sujetos con retardo en el desarrollo. Es bien sabido, que en la mayoría de los sujetos con retardo en el desarrollo, puede observarse un determinante biológico previo en forma de lesión o disfunción orgánica (defecto cromosómico, hipofunción glandular, lesión en el sistema nervioso central, etc.). En gran parte, estos problemas han sido tratados médicamente mediante la administración de drogas. Sin embargo, el empleo de tales drogas se ha hecho con criterios estrictamente médicos, aún cuando se haya deseado obtener efectos sobre la conducta del sujeto. Se han obtenido así efectos sumamente gruesos, sin carácter específico, desde el punto de vista conductual que poco ayuda en realidad al desarrollo de repertorios nuevos. Las drogas pueden ser de gran utilidad, tanto para el ataque de los estados orgánicos irreversibles como de los reversibles, siempre y cuando su efectividad sobre la conducta se evalúe con criterios conductuales. En términos generales, las drogas ( así como cualquier otro determinante biológico actual) se interpretan como eventos disposicionales; es decir, sucesos transitorios que pueden afectar en una dirección determinada la triple relación de contingencia entre los estímulos discriminativos, la tasa de respuesta y los reforzadores. Es fundamental evaluar cuidadosamente el efecto de cada droga (e incluso de sus diferentes dosis) sobre las distintas relaciones que puedan establecerse. Los efectos de las drogas (como las de cualquier variable biológica) no son unívocos, sino que dependen de los factores ambientales y de las conductas actuales, y al mismo tiempo influyen en ellos. Una droga puede producir tantos efectos como conductas sean aquellas sobre las cuales se aplique, conductas controladas por reforzadores o estímulos distintos. De ahí que, deda la reversibilidad de sus efectos, en última instancia, tengan más importancia funcional los determinantes biológicos transitorios que los permanentes. Más adelante, abundaremos al respecto.
Historia previa. Habíamos dicho antes, que por historia previa de reforzamiento se entiende al conjunto de interacciones mantenidas en el pasado entre el organismo y el medio. El análisis de la historia previa de reforzamiento se efectúa en términos de las conductas que han sido mantenidas sistemáticamente por el medio, así como del tipo de estimulación a que se ha visto expuesto el sujeto. En términos muy gruesos, el estudio de la historia de reforzamiento de un sujeto nos puede indicar: a) la carencia de ciertas formas de estimulación reforzante en el pasado; b) el reforzamiento de conductas indeseables, y c) la utilidad excesiva de estimulación aversiva. Estos tres factores contribuyen, en distinto grado, al retardo en el desarrollo. Las discutiremos brevemente. La carencia de ciertas formas de stimulación reforzante en el pasado se puede traducir en dos problemas, que afectan gravemente el desarrrollo conductual. Por una parte, un déficit de conducta; es decir, falta de formas de comportamiento que no pudieron establcersepor no haber habido reforzamiento, y por otra parte, falta de responsividad a esos reforzadores en lo futuro. Una parte importante de la respuesta que se obtiene ante la administraciónde estímulos reforzadores depende directamente de la experiencia tenida con ellos. En cuanto al reforzamiento de conductas indeseables, es bien conocido que los sujetos con retardo en el desarrollo muestran gran cantidad de conductas que causan desagrado en los demás, como son los berrinches, el retraimiento, la agresividad, el lloriqueo, etc. Estas conductas se deben, en la mayoría de los casos, a que inadvertidamente se reforzaron durante largo tiempo en el ambiente. No forman parte en realidad de retardo, sino que más bien, dada su existencia, pueden provocarlo por las consecuencias indeseables que la interacción con estos sujetos ocasiona a los miembros de una comunidad. Finalmente, y en tercer lugar, tenemos el uso excesivo de una estimulación aversiva. En la utilización de estimulación aversiva hay que señalar dos puntos importantes. El primero es de los posibles efectos colaterales que provoca, en la interacción con otras personas, que pueden restringir seriamente la gama de estimulaciones al que quedará expuesto el sujeto. En muchas ocasiones, la poca responsividad a reforzadores puede haberse producido por el uso excesivo e indiscriminado de estimulación aversiva. El segund punto es el de que, además de suprimir y restringir la variedad del repertorio potencial del sujeto, la estimulación aversiva puede volverse altamente reforzante para quienes la emplean, ya que reduce de inmediato los factores poco gratificantes desde el punto de vista social. Muchos de los que sufren de retardo en el desarrollo, por padecer daño orgánico permanente, tienen un aspecto que no es agradable a la vista, como tampoco son las conductas que emiten (se les tiene que limpiar constantemente, se les alimenta con dificultad, etc.). Esto produce en quienes los atienden consecuencias aversivas, las cuales pretenden suprimirse mediante el uso, a su vez, de una estimulación también aversiva, como es el castigo, entendido en general. Esta relación que se establece como una espiral o círculo vicioso, tiende a manterner indefinidamente y se reducen muchísimo las posibilidades de crear un ambiente positivo que facilite el establecimiento de conductas sociales complejas en el sujeto con retardo. Hay que recalcar que este es un punto fundamental en la rehabilitación de retardado, y su reintegración en la comunidad.
Condiciones ambientales momentáneas. Un cuarto factor determinante son las condiciones ambientales momentáneas. Estas condiciones son las de la triple relación de contingencia antes mencionada, que estánn presentes en el momento en que se hace la observación del desarrollo conductual. Abarcan multitud de estímulos discriminativos y de estímulos reforzadores que guardan relaciones intrincadas con diversas conductas. Tiene fundamental importancia establecer cuáles son estos elementos, dado que la manipulación conductual que vamos a efectuar dependerá directamente de ellos, y esto quizá, constituye el factor más destacado desde el punto de vista de una tecnolgía conductual.
¿Qué es entonces el retardo en el desarrollo? El retardo en el desarrollo consiste en un déficit conductual que se establece por comparación con las normas que corresponderían al caso. Este déficit se considera, no como una consecuecia de la falta de maduración por la acción de variables biológicas y del paso del tiempo exclusivamente, sino que se interpretan como el producto de la interacción de los cuatro determinantes hasta aquí mencionados. Existe una trabazón estrecha entre los factores conductuales (historia previa de reforzamiento y cnotingencias presentes) de manera que no se puede considerar que cualqueira de ellos, por separado sea la causa de retardo en el desarrollo. El organismo es una entidad biológica que se comporta. la conducta es la manifestación más clara de la existencia de dicha entidad biológica. Al explicar el retardo en el desarrollo como un déficiti conductual en un determinado momento de la historia de un sujeto, hay que señalar que los factores biológicos permanentes, por ejemplo, los daños irreversibles que afectan la potencialidad conductual del organismo, los estados biológicos transitorios, que pueden actuar como eventos disposicionales momentáneos, la historia previa de reforzamiento a la que se ha sometido al sujeto en el transcurso de su desarrollo, y la acción presente de las variables del ambiente sobre la conducta del sujeto. La interacción de todos estos determinantes proporciona un cuadro de los factores que intervienen en el retardo. Nunca hay factores aislados, sino siempre interacciones, difíciles de separar en la realidad, sin caer en posiciones falsas, teórica o empíricamente.
C. DIAGNÓSTICO DEL RETARDO
A diferencia también de los esquemas tradicionales, en el análisis conductual aplicado, el diagóstico se efectúa en términos estrictamente funcionales. independientemente de la causa o causas orgánicas y ambientales del retardo, es fundamental señalar los determinantes actuales que controlan el retardo en el desarrollo. la manipulación de dichos factores permite suplir las deficiencias e ir estableciendo conductas cada vez más complejas. Establecer que un sujeto muestra retardo por una lesión cerebral mínima, o por un defecto cromosómico, no pasa de ser un dato de interés. La irreversibilidad del daño orgánico nos maniata enc asi todos los sentidos. Sin embargo, ese daño ha contribuido parcialmente al retardo en el desarrollo al no permitir el despliegue de las potencialidades conductuales del sujeto y alterar la acción de las influencias ambientales. La modificación de conducta requiere exclusivamente establecer los factores o elementos que constituyen la triple relación de contingencia, o sea los estímulos discriminativos y los reforzadores, y en este caso especial los déficit y los excesos conductuales que se presenten. Además, en la condiciones que así lo requieran, se tendrá que señalar la existencia de eventos disposicionales (determinantes biológicos presentes).
El diagnóstico tradicional es de tipo estructural. Agrupa una serie de fenómenos según su semejanza formal y les ponen rótulo. A veces cuando es posible indicarlo, se agrega a dicho rótulo una etiología o causa orgánica (mongolismo, idiocia fenilpirúbica, cretinismo, etc.). Estas clasificaciones descansan primordialmente en distinciones de tipo topográfico en lo que a la conducta se refiere. La topografía es el conjunto de propiedades físicas que definen la geografía de una conducta. En el diagnóstico funcional, la clasificación no se efectúa de la misma manera. Es importante indicar cuáles son los factores que controlan o producen el fenómeno que se clasifica, independientemente de la forma particular de este fenómeno. Así, para el diagnóstico funcional del retardo en el desarrollo, es necesario efectuar un análisis de los repertorios que posee el sujeto, averiguar cuáles son los factores ambientales que controlan, saber ante qué reforzadores responde, y lo más importante de todo, señalar cuáles son las que habrán de ser establecidas. Se carece por completo de rótulos, pues no interesa darle un nobre al problema, sino determinar sus causas funcionales.
En primer lugar, en el desarrollo de todo retardo está implícito un déficit. La primera parte del diagnóstico funcional debe ser, por consiguiente, determinar la conducta actual del sujeto. A esto se le denomina determinación del repertorio de entrada. Sabiendo de qué conductas dispone el sujeto, podemos planear todo un programa de rehabilitación o programa prostético, que busque suplir cada una de las deficiencias del sujeto, sus carencias conductuales. Es necesario saber qué es lo que el sujeto hace y qué es lo que no hace. Esto nos dará un cuadro inicial que permitirá avanzar en la determinación del diagnóstico. Así pues, el primer paso es averiguar cuál es el repertorio de entrada.
En segundo lugar, debemos investigar a qué se debe la existencia del déficit. Después de dar por supuesto la existencia de alguna forma del daño biológico permanente, es encesario señalar las posibles causas ambientales. ¿Se debe a que el medio no ha procurado los reforzadores necesarios? Es decir, ¿han faltado parte de los elementos básicos para el desarrollo conductual?, o mejor dicho, ¿se ha tendido a suprimir la aparición de conductas mediante la administración irracional de estimulación versiva, o ha propocionado el medio formas negativas de estimulación que han entorpecido el desarrollo conductual? La respuesta a estas preguntas nos abre la puerta a la solución del problema, cuando menos parcialmente. Si se trata de una deficiencia en la administración de reforzadores, será necesario crear las conductas iniclamente. De tratarse por lo contrario, de una falta del desarrollo provocada por el uso excesivo de estimulacióna aversiva, el primer paso consistirá en retirar dicha estimulación, aún cuando después debamos proceder también al desarrollo de las nuevas conductas requeridas.
Cabe una tercera instancia: el retardo en el desarrollo puede deberse a que el sujeto posee conductas que lo alejan de las formas positivas de estimulación social. Estas conductas resultan ser aversivas para el resto de la gente, y su indeseabilidad priva entonces al sujeto de los reforzamientos necesarios. Aquí, el primer paso será suprimir estas conductas indeseables, mediante la identificación de las fuentes que las mantienen (el escape de mayor estimulación aversiva, o la administración adecuada de reforzadores). Cualquiera que sea el caso, un diagnóstico funcional requiere que se establezcan las determinantes que actúan en el momento en que se inicia el tratamiento.
D. TRATAMIENTO CONDUCTUAL
El tratamiento conductual del retardo en el desarrollo presupone la manipulación de una serie de procedimientos que tienden a diseñar el ambiente general e individual del sujeto, de modo tal que facilite y promueva la adquisición de las conductas que sean necesarias para remediar, cuando menos parcialmente, dicho retardo. Se hace incapié aquí en la programación explícita y objetiva de la triple relación de contingencias, para que en pasos sucesivos, se vayan compensando y remediando las deficiencias existentes, mediante la creación de nuevas conductas y el incremento de su potencialidad funcional.
El tratamiento conductual abarca tres aspectos fundamentales: 1° la creación de nuevas conductas; 2° el aumento de frecuencia en conductas ya existentes, y 3° la supresión de conductas objetales.En el capítulo 2 se consideran con todo detalle los procedimientos pertinentes.
la manipulación básica opera a través de los estímulos discriminativos y reforzadores, así como de otros estímulos con propiedades aversivas. En los casos de creación y mantenimiento de conductas, se echa mano generalmente de los estímulos reforzadores, aunque no en forma exclusiva. Algo semejante ocurre con la supresión de conductas, en que se puede operar tanto con estímulos reforzadores como estímulos aversivos.
Sin embargo, el punto fundamental del tratamiento es otorgar cierto grado de probabilidad a conductas ya especificadas por el diagnóstico funcional. Se establecen objetivos conductuales futuros, que pueden medirse a través de la frecuencia temporal con que aparecen las conductas, y los datos así obtenidos pueden compararse con las observaciones inciales del diagóstico. Todo tratamiento conductual debe poder evaluarse en términos cuantitativos; es decir, ¿se alteró o no la probabilidad de presentación de determinadas conductas? Esto se constata a través de las medidas iniciales y las medidas finales. El éxito del tratamiento o intervención puede evaluarse durante su propia aplicación; en el capítulo 3 se examinarán las técnicas disponibles para hacerlo.
El tratamiento conductual comprende dos etapas bien definidas: 1° el tratamiento individual bajo condiciones controladas; 2° la intervención sobre el ambiente del sujeto, dirigido a obtener condiciones ópimas para el mantenimiento de la conducta ya adquirida bajo tratamiento individual.
En la primera etapa, el tratamiento se individualiza en términos de las especificaciones particulares del sujeto en cuestión. Se diseña un ambiente especial (prostético), que facilite todo tipo de manipulaciones y procedimientos tendientes a incrementar su repertorio de conductas. Este ambiente prostético además del uso de reforzadores y estímulos bajo control directo de quien administra el tratamiento, de todas aquellas conductas necesarias para el proceso de rehabilitación. Se procede paso a paso tanto en el desarrollo de nuevas conductas como en el aumento de la responsividad a los reforzadores naturales (de los cuales hablaremos más adelante), al establecimiento del mayor número posible de estímulos discriminativos, a la interrelación cada vez más compleja de las conductas que el sujeto vaya adquiriendo, etc. El tratamiento individual concluye cuando la propia conducta del sujeto muestra que los criterios prefijados se han alcanzado, o bien, si las técnicas de que disponemos han logrado todo el desarrollo posible de sus potencialidades conductuales. De aquí, se pasa al segundo aspecto de tratamiento: la intervención directa sobre el medio al que será trasladado definitivamente el sujeto, ya sea un ambiente institucional o su ambiente familiar natural.
El medio está definido en términos de las personas con que el sujeto tiene contacto y de las tareas que tiene que realizar.
Las tareas se programan de acuerdo con las posibilidades del repertorio conductual de aquél, y deben impartirse instrucciones o entrenamiento a las personas que de una manera u otra pueden afectar, con su conducta, la conducta del sujeto, Aquí es indispensable que se prevean normas de reforzamiento y un manejo de contingencias que guarden adecuación con la conductas que el sujeto debe mostrar y con las condiciones en que debe hacerlo: si el tratamiento se dejara trunco en su primera mitad -y aun cuando el sujeto haya adquirido un repertorio amplio y variado de conductas - la falta de contingencias apropiada en el medio dentro del cual se va a mover por largo tiempo, puede causar que tal repertorio disminuya en frecuencia o se suprma por completo; el resultado sería un grado mayor de retardo en el desarrollo. No debe otorgarse carácter permanente a los cambios que requieren un mantenimiento cuidadoso y continuo, respaldado por técnicas muy especiales.
El concepto de retardo en el desarrollo es funcional; no se refiere, ya lo hemos aclarado, a la sucesión de etapas basadas en el simple transcurso del tiempo. Si no se consigue programar adecuadamente el ambiente, serán muy reducidos los efectos que puedan lograrse a través de cualquier técnica de modificación conductual que se utilice, pues son las contingencias ambientales, en última instancia, las que determinan el nivel funcional de un repertorio conductual.
E. PRONÓSTICO EN LA MODIFICACIÓN DE
CONDUCTA RETARDADA
Asociado al diagnóstico y al tratamiento, se presenta el problema del pronóstico. ¿Cómo se realiza el pronóstico en modificación y en base a qué criterios?
El pronóstico conductual es formulado en base a una o varias conductas terminales que deben obtenerse como producto final del tratamiento. La adquisición o supresión de dichas conductas confirmarán el grado de cierto pronóstico. Este se basa siempre en el repertorio de entrada, como también en la posibilidad de manipular libremente las condiciones necesarias para el desarrollo del repertorio terminal deseado.
La pregunta obligada es, ¿hasta qué punto puede establecerse un prnóstico favorable respecto al tratamiento del retardo del desarrollo?
Debemos responder que, de antemano, no puede establecerse con certeza el límite máximo del pronóstico. Este se basa siempre ene l repertorio de entrada, como también en la posibilidad de manipular libremente las condiciones necesarias para el desarrollo del repertorio terminal deseado.
La pregunta obligada es, ¿hasta qué punto puede establacerse un pronóstico favorable respecto al tratamiento del retardo en el desarrollo?
Debemos responder que, de antemano, no puede establecerse con certeza el límite máximo del pronóstico. Las técnicas que poseemos no nos permiten precisar hasta dónde es posible llegar, en términos de repertorios conductuales cada vez más complejos, ¿por qué?
La razón es muy sencilla: es tan intrincada la reación entre todos los determinantes del retardo en el desarrollo, lo mismo de la manera en que se ven afectados por nuestros procedimientos de intervención, que desconocemos, hasta el momento mismo de su afloramiento, cuáles serán los cambios totales positivos que se podrán obtener. Podemos pensar que, por ejemplo, un desarrollo de conducta académica como leer, no afecta sino la posibilidad de que más adelante, el sujeto sea capaz de leer. Sin embargo, disponer de un repertorio de esta naturaleza facilitará evidentemente la adquisición de nuevos repertorios, expondrá al sujeto a nuevas contingencias sociales y le permitirá desarrollar también formas más avanzadas de coducta académica. De este modo, al hacer un pronóstico conductual, nos limitaremos a establecer el repertorio mínimo que se debe alcanzar; queda implícito que el producto puede ser mucho más rico y extenso.
La modificación de la conducta del sujeto acarrea, a su vez, cambios en cuanto a los efectos de esa conducta sobre el medio; por consiguiente, modifica también las contingencias ambientales que se asocian al sujeto. Este continuo cambio ente conducta y ambiente amplifica notablemente las posibilidades del sujeto con retardo, pero las reduce cuando no se programan adecuadamente. El pronóstico es, pues, una especificación de las conductas concretas que se deben obtener en términos del repertorio de entrada y de los procedimientos de tratamiento que se vayan a utilizar. Este pronóstico comprende un repertorio terminal mínimo, aunque puede afirmarse que los logros de un programa de intervención siempre son mayores que los especificados. Sin embargo, no debe caerse en un optimismo exagerado: conviene recordar la historia de determinantes biológicos irreversibles y de una historia previa de reforzamiento que no siempre es posible superar por completo; estos factores establecen los útlimos límites de nuestras posibilidades. No obstante, la conducta final del sujeto es el único índice válido acerca de las potencialidades reales del sujeto con retardo en el desarrollo.
F. CONSIDERACIONES FINALES
No deseamos concluir este capítulo sin verter algunas opiniones personales sobre el problema de la rehabilitación social del retardado profundo y medio.
Es evidente que, aún después de un programa integral de modificación de conducta dirigido a superar los déficit más notorios en el desarrollo, el sujeto con retardo permanece en desventaja con respecto a un sujeto normal de su propia comunidad. Pese a que esta desventaja pueda no ser tan grande como se supone en términos de las conductas finales alcanzables (incluso cuando las diferencias son no solo de grado sino de calidad), si lo es desde el punto de vista de la necesidad continua de programar un ambiente especial. El sujeto con retardo, ya lo hemos dicho, requiere de un diseño cuidadoso de las contingencias diarias a las que se verá expuesto, con objeto de mantenet y seguir mejorando su conjunto de conductas. Sin embargo, por desgracia, padecemos limitaciones muy notables en este orden, que no son exclusivamente tecnológicas, sino también físicas y sociales. por un lado, uno de los determinantes del retardo (el biológico pasado), es poco susceptible de modificación; por otro, es prácticamente imposible programar una comunidad de sujetos normales para que se ajusten a la necesidad de procurar un ambiente que resulte favorable u óptimo a sujetos con retardo en el desarrollo.
Estas limitaciones son definitivas y están más allá de toda especulación. ¿Qué posibilidades reales existen?
El retardo puede, muy probablemente, ser conducido a la autosuficiencia y puede recibir un entrenamiento vocacional que le permita realizar tareas productivas que beneficien a la comunidad. Desde luego, esto no constituye una rehabilitación en sentido estricto, puesto que el sujeto sigue siendo un retardado respecto a la norma del grupo y, por consiguiente, las contingencias sociales siguen operando en base a esta evaluación.
Estamos convencidos de que los métodos futuros de tratamiento deberán encaminarse al diseño y establecimiento de comunidades experimentales constituidas por retardados, que funcionen en base a un "gobierno" de autogestión, bajo la supervisión de un número muy reducido de miembros profesionales de la "otra" comunidad: psicólogos, médicos, etc. Estas comunidades pueden estar organizadas jerárquicamente en términos de los repertorios conductuales alcanzados por los propios sujetos, de manera que los más capaces sean los responsables de las tareas más importantes en la comunidad, e incluso puedan estar más preparados para entrenar ellos mismos a los nuevos miembros. No sería la primera vez que se recurriera al uso de no profesionales en al modificación de conducta, ni que se entrenara a los propios retardados a utilizar estos principios para la rehabilitación de otros sujetos. Desde el punto de vista de su financiamiento, esta comunidad puede ser autsuficiente, pues cubrirá sus necesidades básicas de alimentación (productos agrícolas, canr, leche y derivados, etc.) de vestido y de organización cotidiana (limpieza, etc.). Además podrían estar dotados de talleres adecuados para manufacturar productos que no requieran gran especialización, con la consiguiente liberación de mano de obra en la comunidad de los "normales" (aun cuando ello pudiera agravar los problemas de desempeño que restringen actualmente la integración de los retardados al mecanismo de la producción social). Un control médico que impidiera su reproducción bastaría para anular los peligros implicados por esta vida comunitaria entre retardados.
Con todo, el interés fundamental dentro de una experiencia de esta naturaleza consiste en que el sujeto retardado sería normal dentro de su medio, lo cual habrá de facilitar enormemente la posibilidad de desarrollar ulteriores repertorios conductuales más refinados que los que se logran en la actualidad. El diseño del ambiente estructuraría las contingencias adecuadas, administradas por los propios miembros de la comunidad: el sujeto estará confrontado a lograr un desarrollo natural y normal en términos de los requistos establecidos por el grupo del cual forma parte. Hemos expuesto una idea que sabemos no solo ambiciosa sino posible de críticas. No obstante, creemos que brinda una forma más racional de abordar el problema del retardado en el desarrollo.
